医学影像诊断报告的质量控制

医学影像诊断报告的质量控制

一、医学影像诊断报告的书写形式与要求

1，医学影像诊断报告可以电脑打印或人工书写，如人工书写，要求字体工整，字迹清楚，标点符号清晰，使用蓝黑油水的圆珠笔，以保证复写资料的质量。

2.医学影像诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用缩略词及其他非正规词汇，尽量不用英文字母形式的缩写。

3.医学影像诊断报告书写过程中出现错字或上级医师在打印或手写的报告纸上进行修改后，均需重新抄写清楚，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.医学影像诊断报告书写后，必须有诊断医师签名，签名一般是手写，可以是手写体的打印形尤此时电脑软件必须有登录管理的密码设置，保证电子化签名就是诊断医师本人。

5.医学影像诊断报告必须注明检查时间和诊断报告签发的时间，后者又分书写和审签两个时间。凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。急诊如发现危急值应按危急值流程处理，电话告知临床医师，并做登记记录(包括电话时间，打/接电话医师姓名)。急诊临时报告发出时间，普通X线摄片不超过检查完毕后30分钟，CT、MRI和造影不超过2小时。门诊受检者，X线摄片的正式报告发出时间应不超过检查完毕后48小时，常规CT检查的正式报告发出时间应不超过检查完毕后24小时，MRI和大型造影检查患者的正式报告，发出时间应不超过检查完毕后48小时。特殊检查、需要集体讨论才能做出诊断的疑难病例可以适当延长报告时间。

6.门诊医学影像诊断报告和胶片由受检者或其家属凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取或凭检查条码信息在自动打印机自取。住院患者的医学影像诊断报告和胶片，根据医院安排可以由专门递送工作人员领取。有条件的医院医学影像诊断报告及图像可在医院区域网上阅读。

7.为便于统一装订和规范管理，报告单应采用16开、B5或A5大小纸张。

二、医学影像诊断报告的书写资质要求和诊断报告审核制度

1.从事医学影像诊断报告书写或者审核的医师，必须具备执业医师资格证书，且执业范围必须为医学影像和放射治疗专业。

2.书写CT和MRI诊断报告者，必须经过相应的CT或者MRI上岗专门培训并取得相关证书。实习生、研究生及部分低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核方能发出。

3.根据国家卫生计生委的相关要求，医学影像诊断报告应该实行“双签名”。有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制度。条件不具备“双签名”的医院以及急诊影像学检查报告，也必须由一名具有放射诊断医师资格、经医院质控部门认证的合格医师完成。

4.诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检査时间等。

6.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像、胶片，都必须核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求(针对性要强)，不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请下级医师具体执行)。

7，审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误的或不恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的一致性，特别是诊断的准确性。必要时提出加做和(或)重做有关的医学影像学检查，交书写医师落实执行。尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的正确性。

8.审核医师审核后在报告上签名，有PACS/RIS系统的医院，电子化签名必须符合相关要求，必须具有用户名和密码设置的本人唯一登录控制环节，打印的签名应该使用手写体电子版，字迹要清楚。

三．医学影像诊断质量评价标准

1.影像诊断报告内容的完整性影像诊断报告内容包括受检者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号、检查号码(X线号/CT号/MRI号/DSA号)、检查部位和名称、医学影像学诊断、病理号、手术日期、手术记录、病理表现与诊断、影像学检查技术及参数、影像学表现描述、影像学诊断、诊断报告医师/审核医师签名等。

2.规范的影像学描述

(1)对检査技术质量的描述与评价，主要是评估本次检查的成功与否。

(2)对病灶的描述，要详细描述病灶的位置、数量、分布，病灶大小，病灶内密度/信号，结构，边缘形态特征等。

(3)对病灶与(邻近)周围情况的描述。

(4)本次检查范围内其他所见。

(5)病灶的造影或增强后表现。

(6)描述的文法情况。

(7)对临床特别关注的问题的描述或解答。

3.医学影像诊断的正确性和完整性影像诊断的原则要根据影像学表现，推测、分析影像可能的病理基础，结合临床资料，综合分析做出影像临床诊断。诊断结论的内容主要包括病灶的定位诊断、定性诊断、病变的分期诊断以及由于病变造成的继发性改变。评价影像诊断正确性和完整性，就是从其描述和诊断中的定位、定性及分期诊断上进行分析。关于定性诊断，从影像学主要大的层面去考虑，大部分不能达到病理学诊断水平。在定性诊断中，如能提出病变为先天性疾病、炎性病变、外伤性病变、良性肿瘤、恶性肿瘤、变形疾病、囊肿性疾病飞风湿性疾病、结石性病变等，那也已经达到定性诊断的目标。当然少数疾病，影像学也可以对一些典型肿瘤做出细胞水平的诊断，如肝细胞癌等。

4.医学影像诊断质量控制指标关于影像诊断质控指标，目前主要根据国家等级医院管理目标要求执行。根据要求，二甲医院影像诊断与手术符合率≥90%，定性正确率>80%。