2018年影像专业医疗质量控制中心督导检查报告

根据青海省医政医管局安排，影像质控中心根据实际工作需要，于4月19日至12月11日组织中心人员开展了多种形式的青海省影像质控督导检查工作，对全省医学影像质控工作进行指导。现将结果报告如下：

    一、督导依据

以国家卫计委2016年颁布第十号主任令《医疗质量管理办法》为指导，以2015年10月制定的《青海省医学影像专业医疗质量控制标准》为依据进行现场检查。主要检查《医疗质量管理办法》在科室的执行情况，科室的运行能力以及医疗质量管理水平等。

    二、督导方式

现场督导为主，以“青海省医疗质量控制标准（医学影像专业）”为依据，对所检查医院影像专业科室人员进行现场问答及检查相应文本资料。依靠远程影像平台，对部分单位图像质量、诊断报告进行远程督导。通过督查人员合议后对督促单位评分，并给以现场及远程工作指导。

2018年9月举办了青海省第二届影像专业质控年会，通过专家讲座，现场问答，文本资料发放等形式对质控标准进行讲解培训，使各家医院对影像质控标准有更深入地了解。

具体如下：

    1.建立并开通影像质控中心网站及手机APP，建立了影像质控中心委员微信群。中心网站点击量达2361次。运用网络平台及时传达各级相关质控文件及法律法规，及时通报质控检查工作安排，检查内容，并对已检查单位的质控问题进行通知，进行质控工作指导。

   2.2018.9.14--9.16在西宁举办了青海省医学影像质控第二届年会，参会人员188人，参会医院共32家，其中主任带队28家。对质控中心标准进行了解读，现场指导各医院实际质控工作。

   3.我中心为青海省影像远程会诊中心，在原有8家医院的基础上，今年新增加乐都区人民医院，海东市人民医院，河南县人民医院三家。今后将有更多医院加入。运用该网络平台对下级医院质控工作直接给予网络指导，更加快捷，方便，及时解决下级医院遇到的质控问题。目前会诊人次101次。同时在11月底在网络平台对11家医院的影像图像进行了质量评估与反馈。

   4.下基层医院指导质控工作，实地解决工作中存在的问题。

（1）鲍海华，赵希鹏主任4月19日，海南州人民医院。

（2）鲍海华主任，4月23日，海西州人民医院。

（3）鲍海华，赵希鹏主任5月9日，黄南州人民医院及黄南州中医院，黄南州藏医院。

（4）王小平主管技师，5月23日，玉树州医院，玉树八一医院。

（5）曹云太主治医生，7月12日，果洛州医院，玛沁县医院。

（6）赵希鹏主任，高律萍主任，张红迁技师长，11月23日湟中县第一、二人民医院，湟中县康瑞医院，湟中县中医院

（7）赵希鹏主任，高律萍主任，张红迁技师长，11.26海东市人民医院，平安区人民医院、平安区中医院，乐都区人民医院，乐都区中医院。

此外，共有七人次前往玉树八一医院进行工作指导。

   5.完善《青海省影像质控标准》内容，添加造影剂规范管理及使用内容。

   三、督导范围

青海省内二级以上医院影像专业科室。

实际督导的单位

被督查医院：海西州人民医院、海南州人民医院、玉树州人民医院、玉树市人民（玉树八一）医院、玛沁县人民医院、黄南州人民医院、黄南县中医院、黄南州藏医院、海东市人民医院、平安区人民医院、平安区中医院、民和县人民医院、乐都区人民医院、乐都区中医院、湟中县第一人民医院、湟中县第二人民医院、湟中县中医院、湟中县康瑞医院；青海省妇女儿童医院、青海省中医院、青海省藏医院、青海省心脑血管病医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、仁济医院等共计29家二级以上医院进行现场督导。河南县人民医院、班玛县人民医院、果洛州人民医院等8家医院进行了远程督导，依托远程影像平台，远程检查图像质量及诊断报告，并进行文本资料的展示。

    四、总体情况

1．在医院质控体系架构下，各医院的影像科室均成立了质控小组，质量管理工作已经展开，但效果不一。

2．设备情况及警告标识设立，所查医院均配置了双排以上螺旋CT、DR等数字化设备，六个州的州级医院和海东市、西宁地区的县级综合医院都配有MRI，均实现了PACS与HIS的链接。有良好的工作效率，质控工作也随之展开。设备维护情况均有记录，但绝大部分医院缺少每天每台设备运行状况的详尽记录但部分医院PACS图像存储时间未达限定标准，患者编号未达“一人一编号”的要求，患者历史图像读取困难。同时部分医院未建立远程诊断平台，或已设立远程工作平台的部分医院远程诊断利用率低。 大部分医院警示标志设立正确，但部分医院距离不达标，或者缺少红线标识。

   3．人员及培养情况，所查医院的大部分学科带头人均由副高级以上人员担任，能满足学科发展的需求。大部分医院也配有专职护士，利于增强扫描工作的开展。但与设备相比，人员配备相对滞后。除西宁地区外，大部分二级医院的影像科室尚不能做到医技分离，缺少具有资质的专业诊断医师。各医院均能派遣医师参加省内培训会议，提高技术及诊断能力，但大部分医院未参加全国性会议。

4．《医疗质量管理办法》第三十一条规定：“医疗质量管理情况作为科室和医务人员绩效考核的重要依据”，大部分医院的影像科室的绩效分配与质量考核的关联度偏低，质控工作的重要性未能在普通医师中体现。

  5．现阶段大部分医院已建立常规读片、随访及疑难病例讨论及危急值上报体系，文本资料齐全，但尚需完善内容。所督导的医院均能在半小时内发放急诊报告，急救药品配备齐全，未发现过期药品，但部分医院缺急救车，急救药品防治不规范，未粘贴密封条。大部分医院缺少应急演练。

6．科研情况，除省级及西宁市区内医院，二级医院均缺少三新项目，未发表文章，尚缺少科研思维，科研工作滞后。

    五、存在问题

   （一）共性问题（楷体-GB2312）

  1. 各医院开展质控工作，质控记录不详尽。指控标准落实不到位。质控工作与绩效分配关联度不高，质控工作的支撑材料不完整。科室质控工作与院级质控互动性差。缺少应急演练

2. 多数医院患者编号不规范，历史图像调阅性差，为工作带来了一些困难。

3. 所查医院设备配备基本能满足当地患者需求，但人员配置欠佳，专业诊断医师缺失。

4. 本次督查中发现较为普遍的问题是精细化管理程度较差，常规读片、随访、疑难病例讨论等做的不到位。技术水平参差不齐，没有质量控制的参考标准，只能被动地应对院级质控组织的几点规定，不能真正有效的提升科室的工作质量。

5.部分医院防护措施欠佳，患者隐私保护不到位。

（二）个性问题

    1.黄南州藏医院质控资料缺失，各文本资料未建立。

2.乐都区中医院未放置急救车及急救药品，防护标识不标准，未设置红线标识。设备检修记录缺失。

3.平安区中医院黄线距离欠规范，红线未设置。设备运行记录欠详尽。

4.海东市人民医院CT室患者隐私保护不符合规范。

5.乐都区人民医院科室质控支撑材料不完善。铅衣未挂置。

6.湟中县第二人民医院CT室未设置患者更衣区，患者隐私保护欠佳。

7.湟中县第一人民医院图像质量欠佳，图标设置不规范。

8. 黄南州人民医院PCAS存储容量小，在线存储时间不满2年。

9.海南州人民医院增强扫描技术不规范，图像质量欠佳。